For All Other Excavation Permits:
Coverage���������������������������������������������������������������������������������������������� Limits
General Liability���������������������������������������������������������������������������������� 2,000,000
��������������� Aggregate BI & PD������������������������������������������������������������ 1,000,000
Auto, Owned or Non-Owned-Pr
Occurrence
��������������� Liability BI & PD������������������������������������������������� 1,000,000
��������������� Uninsured/Underinsured Motorist���������������������������������� ���� 50,000
Worker�s Compensation
��������������� Proof of Statutory Compliance
Manufacturer�s and
Contractor�s Liability
��������������� Aggregate���������������������������������������������������������������������������� 1,000,000
��������������� Per Occurrence�������������������������������������������������������������������� 1,000,000
��������������� Property Damage������������������������������������������������
�������������� �. 100,000
Builder�s Risk-100% of
Completed Value
��������������� Minimum Deductible���������������������������������������������������������� ��������� 100
I
certify that this application is true and correct, and I agree to indemnify and
hold harmless the City of Huntingburg and its employees for any loss, liability
or damage that may result or accrue from or because of the applicant�s
negligence in performing the work under this permit, or providing the necessary
barriers and warning devices, or disregarding any legitimate order of the
Street Superintendent or his agents relating to any excavation or tunnel.
__________________________________________����������� ________________________
Signature of Owner or Owner�s Representative���������������������������� Date
Office
Use
Permit
Fee $_________�� Date Permit
Issued___________�� Approved
by_____________
Route
Copies to: Sara���� Electric�� ����Fire���� Gas�� Police����
Safety���� Street���� Utilities��Waste Water�� Water